SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS - FALLA TERAPÉUTICA - ERROR DE MEDIACIÓN

FALLA TERAPÉUTICA - ERROR DE MEDICACIÓN

1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE N° NOTIFICACIÓN
Nombre o iniciales del Paciente* Edad* Sexo*
Peso* Talla* Etnia* N° Historia Clínica*
2. INFORMACIÓN SOBRE SOSPECHA DE:
DESCRIPCIÓN DE LA RAM, FT, EM FECHA INICIO FECHA FIN HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE DEL PACIENTE: Enfermedades, diagnóstico, alergias, embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio, etc.
3. MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S):
Nombre generico* Nombre comercial* Lote* Registro sanitario* Forma farmaceutica* Fecha inicio* Fecha fin* Dosis* Frecuencia* Via administracion* Motivo prescripcion*
RESULTADO DEL EVENTO ADVERSO SEVERIDAD

¿El evento adverso desapareció al suspender el medicamento?

¿El evento adverso desapareció al reducir la dosis del medicamento?

¿El evento adverso reapareció al administrar de nuevo el medicamento?
Recuperado resuelto
Recuperando resolviendo
Recuperado resuelto con secuela
No recuperado no resuelto
Fatal
Desconocido
Muerte
Hospitalizacion prolongada
Requirio hospitalizacion
Anomalia congenita
Amenaza vida
Discapacidad
Na
Otra condicion importante
Descripción de la condición importante
4. TRATAMIENTO:

PACIENTE RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA TRATAR EL EVENTO:
Describa:
5. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES O UTILIZADOS:
Nombre generico* Nombre comercial* Lote* Registro sanitario* Forma farmaceutica* Fecha inicio* Fecha fin* Dosis* Frecuencia* Via administracion* Motivo prescripcion*
6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR:
Nombre iniciales notificador* Profesion notificador* Lugar trabajo notificador* Servicio medico notificador* Direccion notificador*
Provincia notificador* Telefono notificador* Email notificador*
Tipo reporte*
Origen reporte*